Empfehlung für die maximale Anzahl zu transferierender Embryonen:

Empfehlung der Österreichischen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie

Eine schwerwiegende Komplikation der assistierten Reproduktion ist das Auftreten von Mehrlingsschwangerschaften. Die Häufigkeit ist dabei von mehreren Faktoren abhängig, einer davon ist die Anzahl der transferierten Embryonen. Da bereits eine Zwillingsschwangerschaft mit einem deutlich höherem geburtshilflichen und perinatalem Risiko behaftet ist, sollte das Ziel jeder reproduktionsmedizinischen Maßnahme die Einlingsschwangerschaft sein. In jedem Fall muss aber versucht werden die Entstehung von höhergradigen Mehrlingen (mehr als Zwillinge) zu verhindern. Diese Schwangerschaften sind mit einer massiven psychischen Belastung für die betroffenen Paare, einem hohen volkswirtschaftlichen Einsatz und einem enormen Risiko für die Kinder, an einem Handikap zu leiden, verbunden.

Die gesetzlichen Voraussetzungen spielen bei der Entscheidung wie viele Embryonen transferiert werden eine nicht unwesentliche Rolle. In Ländern wo IVF/ICSI  vom Staat bezahlt werden, lässt sich eine Reduktion der Anzahl der Embryonen die transferiert werden leichter umsetzen als dort, wo die Leistung privat erbracht werden  muss. Um eine möglichst hohe Schwangerschafts-Chance zu erreichen werden auch von den Eltern häufig Mehrlinge in Kauf genommen. Die Behandler müssen bei Schwangerschaftsraten die unter dem geforderten Limit (in Österreich 18% pro Embryotransfer) liegen befürchten Ihre Genehmigung zu verlieren und transferieren aus diesem Grund zu viele Embryonen.

Vor allem in den Vereinigten Staaten wird daher der Fetozid als Maßnahme die Mehrlings-Häufigkeit zu reduzieren akzeptiert und breit eingesetzt. Für Österreich ist dieses Vorgehen vor allem aus ethischen Gründen, aber auch wegen der massiven psychischen Belastungen für das Paar, strikt abzulehnen. Ein Aspekt der in diesem Zusammenhang auch zu beachten sein wird, ist die mögliche Weigerung einer Mutter, einen derartigen Eingriff vornehmen zu lassen, und anschließend Schadenersatzklagen an den behandelnden Arzt zu richten, wenn Schäden an höhergradigen Mehrlingen aufgetreten sind und der Transfer mehrerer Embryonen dem Stand der Wissenschaft widersprochen hat.

Es müssen daher andere Wege gefunden werden das Mehrlings-Risiko zu reduzieren, ohne gleichzeitig eine wesentliche Senkung der Schwangerschafts-raten zu riskieren.
Beispiele aus mehreren europäischen Ländern haben gezeigt, dass es möglich ist, durch eine Beschränkung der Zahl der transferierten Embryonen das Mehrlings-Risiko drastisch zu senken und die Kosten dafür deutlich zu reduzieren.

Finnland hat durch den elektiven Transfer von zwei Embryonen die Drillingsrate deutlich reduziert, ohne die Lebendgeburtenrate zu verringern. Zwischen 1994 und 2002 hat zudem der Transfer nur eines Embryos von 16,9% auf 38,8% zugenommen, gleichzeitig aber auch die Schwangerschaftrate von 22,9% auf 25,3%. Durch verbesserte Embryo-Kulturtechniken und den Transfer im Blastozystenstadium ist in Zukunft bei günstigen Bedingungen der Transfer nur eines „Top“-Embryos das Ziel. Abhängig von der Qualität des Kryokonservierungs-Programms wäre eine Strategie denkbar, bei welcher dem Nativ-Zyklus ein Kryo-Embryotransfer mit einem Embryo angeschlossen wird. Dieser Zyklus könnte dem Nativ-Zyklus in der Erfolgsrate zugezählt werden. Dazu wäre in Österreich allerdings eine Änderung der IVF-Fonds-Voraussetzungen notwendig. Solange diese Voraussetzungen aber nicht geändert sind sollten sich die IVF-Zentren einer freiwilligen Selbstbeschränkung unterziehen, um der schwerwiegendsten Komplikation der Kinderwunschbehandlung, dem Mehrlings-Risiko entgegen zu wirken.

In Österreich wurden vereinzelt in den letzten Jahren noch bis zu 7 Embryonen bei klassischem Embryo-Transfer am 2./3. Tag und bis zu 6 Embryonen bei Blastozysten-Transfer in den Uterus gegeben. Die Mehrlings-Raten betrugen unter diesen Voraussetzungen 26%. (Tews, ausgewählte ÖBIG-Daten 2002-2005) Vor allem die Raten an höhergradigen Mehrlingen sind inakzeptabel und müssen vermindert werden. Die Österreichische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie hat sich daher entschlossen eine Empfehlung herauszugeben. 

Empfehlung für die maximale Anzahl zu transferierender Embryonen:

• Frauen ≤ 35 Jahre -  Transfer von max. 2 Embryonen
  - Bei Frauen mit ausgezeichneter Prognose (bereits 1 Kind nach ART,
  gute Embryonen-Qualität, mehrere Embryonen zur Kryokonservierung) sollte der elektive Transfer nur eines Embryos erwogen werden.
  - Für den Transfer von > als 2 Embryonen besteht während der ersten 2 ART-Zyklen kein Anlass, außer es ist bei keinem einzigen Embryo eine ausreichende Qualität vorhanden. In diesen Fällen sollte primär eine genetische Abklärung (Polkörperdiagnostik) erwogen werden.
  
• Frauen > 35 Jahren  -  Transfer von max. 3 Embryonen, wenn zumindest 1 Embryo mit Qualität C darunter ist.
  - Bei guter Embryonen-Qualität, v.a. bei Tag 5 Embryo-Transfer (Blastozystentransfer) Transfer von max. 2 Embryonen

Embryonen- und Blastozysten-Qualität (Abbildung 1und 2):

 

Gute Qualität:	Tag 2/3	4-8 A1 od. B1 4-8 A2 od. B2
	Tag 5/6*	2 AB. 2 BA    3 AB, 3 BA  4 AB, 4 BA

* ICSI-Zeit zwischen 14-18 Uhr, Blastozysten-Beurteilung zw. 9-12 Uhr.


Abbildung 1: 
Embryonenklassifizierung – modif. von Zech H., Vanderzwalmen P.



Abbildung 2: Gardner Scoring system

Die genetische Abklärung beider Partner (Karyogramm) sollte zum Ausschluss eines höheren Risikos für Aborte, fehlgeschlagene Implantationen und genetisch geschädigter Embryonen der IVF/ICSI Behandlung vorausgehen.

Bei Verdacht auf erhöhte Wahrscheinlichkeit für genetisch abnorme Embryonen kann die Polkörperdiagnostik vor dem Embryo-Transfer eingesetzt werden. Damit kann die Implantations- und Schwangerschaftsrate gesteigert und die Abortrate reduziert werden.

Literatur
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Definitionen:

• elektiver single embryo transfer (eSET)
  es kann 1 Top-Embryo unter mehreren Embryonen ausgewählt werden
  
• single embryo transfer (SET)
  es steht nur 1 Embryo zum Transfer zur Verfügung
  

Ausgearbeitet von Tews G., Feichtinger W., Spitzer D., Zech H.

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