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Empfehlung für die maximale Anzahl zu transferierender Embryonen


Spontan eingetretene Schwangerschaften sind gewöhnlich Einlingsschwangerschaften. Bei einer Kinderwunschbehandlung besteht ein vergleichsweise höheres Risiko, dass es zu einer Zwillingsschwangerschaft kommt, in seltenen Fällen erwartet die Frau sogar mehr als zwei Kinder. Diese Mehrlingsschwangerschaften bedeuten ein höheres Risiko für die Mutter und die Kinder.

Die Häufigkeit von Mehrlingen ist von mehreren Faktoren abhängig, einer davon ist die Anzahl der transferierten Embryonen. Da bereits eine Zwillingsschwangerschaft mit einem deutlich höheren geburtshilflichen und perinatalen Risiko behaftet ist, sollte das Ziel jeder reproduktionsmedizinischen Maßnahme die Einlingsschwangerschaft sein. In jedem Fall muss aber versucht werden, die Entstehung von höhergradigen Mehrlingen (mehr als Zwillinge) zu verhindern. Diese Schwangerschaften sind mit einer massiven psychischen Belastung für die betroffenen Paare, einem hohen volkswirtschaftlichen Einsatz und einem enormen Risiko für die Kinder, an einem Handikap zu leiden, verbunden.

Die gesetzlichen Voraussetzungen spielen bei der Entscheidung, wie viele Embryonen transferiert werden, eine nicht unwesentliche Rolle. In Ländern, wo IVF/ICSI vom Staat bezahlt werden, lässt sich eine Reduktion der Anzahl der Embryonen, die transferiert werden, leichter umsetzen als dort, wo die Leistung privat erbracht werden muss. Um eine möglichst hohe Schwangerschaftschance zu erreichen, werden auch von den Eltern häufig Mehrlinge in Kauf genommen. Die Behandelnden müssen bei Schwangerschaftsraten, die unter dem geforderten Limit (in Österreich 18 % pro Follikelpunktion) liegen, befürchten, ihre Genehmigung zu verlieren und transferieren aus diesem Grund zu viele Embryonen.

Vor allem in den Vereinigten Staaten wird daher der Fetozid als Maßnahme zur Reduktion der Mehrlingshäufigkeit akzeptiert und breit eingesetzt. Für Österreich ist dieses Vorgehen vor allem aus ethischen Gründen, aber auch wegen der massiven psychischen Belastungen für das Paar, strikt abzulehnen. Ein Aspekt, der in diesem Zusammenhang auch zu beachten sein wird, ist die mögliche Weigerung einer Mutter, einen derartigen Eingriff vornehmen zu lassen, und anschließend Schadenersatzklagen an den behandelnden Arzt zu richten, wenn Schäden an höhergradigen Mehrlingen aufgetreten sind und der Transfer mehrerer Embryonen dem Stand der Wissenschaft widersprochen hat.

Es müssen daher andere Wege gefunden werden, um das Mehrlingsrisiko zu reduzieren, ohne gleichzeitig eine wesentliche Senkung der Schwangerschaftsraten zu riskieren. Beispiele aus mehreren europäischen Ländern haben gezeigt, dass es möglich ist, durch eine Beschränkung der Zahl der transferierten Embryonen das Mehrlingsrisiko drastisch zu senken und die Kosten dafür deutlich zu reduzieren. Ohne eine Änderung der in Österreich derzeit geltenden Voraussetzungen des IVF-Fonds ist eine generelle Empfehlung zum Single Embryo Transfer schwer durchsetzbar. Eine gesetzliche Beschränkung der Anzahl der zu transferierenden Embryonen verbietet es auch, bei dieser wichtigen Entscheidung die besonderen Umstände jedes Paares und etwaige zukünftige Entwicklungen zu berücksichtigen.



Die Empfehlungen sollen jedoch den Freiraum für den unkritischen Transfer einer hohen Anzahl von Embryonen nehmen. Besondere Bedeutung hat die nachvollziehbare individualisierte Aufklärung des Paares über den Zusammenhang zwischen der Anzahl der transferierten Embryonen und dem Mehrlingsrisiko einerseits und der Schwangerschaftsrate andererseits. Es ist auch die Aufgabe des betreuenden Teams dem Wunsch einer Patientin nach dem Transfer einer unpassend hohen Anzahl an Embryonen mit einer besonderen Aufklärung über die nachteiligen Konsequenzen zu begegnen. Eine erste gemeinsame Empfehlung der drei Gesellschaften wurde 2010 im Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie (2010;7:129-130) publiziert.

In konstruktiven Diskussionen mit den Perinatologen wurde gemeinsam eine nochmalige Reduktion der empfohlenen Anzahl der maximal zu transferierenden Embryonen vereinbart. Tabelle 1 zeigt diesen aktuellen Konsensus und gibt (gelb markiert) die Bereiche an, in denen Reduktionen gegenüber der vorangegangenen Empfehlung, um jeweils 1 Embryo stattfanden. Bei Embryotransfer an Tag 2/3 wird bis 40. Lebensjahr nur mehr ab dem 3. Versuch und bei schlechter Prognose der Transfer von 3 Embryonen empfohlen. Bei Frauen 40 Jahren erscheint der Transfer von 3 Embryonen im Teilungsstadium vertretbar.

Bei Transfer an Tag 4-6 wird bei Frauen bis zum 37. Lebensjahr und guter Prognose in den ersten beiden Versuchen ein Single Embryo Transfer, und nur bei schlechter Prognose, und ab dem 3. Versuch der Transfer von 2 Embryonen empfohlen. Ab 38 Jahren wird der Transfer von 2 Embryonen akzeptiert und auch nach dem 40. Lebensjahr maximal empfohlen, und nur in Ausnahmefällen (ab dem 3. Versuch und bei schlechter Prognose) scheint der Transfer von 3 Embryonen gerechtfertigt. Die Österreichische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, die Österreichische IVF Gesellschaft, und die Österreichische Gesellschaft für Sterilität, Fertilität und Endokrinologie haben sich daher zu folgender, überarbeiteten Empfehlung entschlossen:





Die Gesellschaften erwarten, dass sich jeder reproduktionsmedizinisch tätige Arzt der Verantwortung bewusst ist, durch seine Transfer-Politik die Mehrlingsproblematik zu reduzieren. Um die Einhaltung der Empfehlungen zu gewährleisten, muss bei nachweislich gehäufter Ignorierung mit einer Überprüfung durch ein Gremium aus den Gesellschaften gerechnet werden.

Weiterführende Literatur:

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Korrespondenzadressen:

Österreichische Gesellschaft für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, Univ. Doz. Dr. Dietmar Spitzer, d.spitzer@salzburg.ivf.at

Österreichische IVF-Gesellschaft, Prim. Dr. Georg Freude, office@ivf-gesellschaft.at

Österreichische Gesellschaft für Sterilität, Fertilität und Endokrinologie, Univ. Prof. Dr. Wolfgang Urdl, wolfgang.urdl@ivf-institut.at